מדינת ישראל  

                    משרד החקלאות ופיתוח הכפר – השרותים להגנת הצומח ולביקורת

                    השרות להסגר צמחים, בית-דגן, הקריה החקלאית ת.ד. 78 בית-דגן 50250 טל. 9681588, פקס. 9681571 – 03,    

                         תחנת הסגר צמחים – מסוף נהר הירדן  טל' 6480362 – 02   פקס   6482242 - 02                                        

 

תעודת ביקורת מס. ____ / _____________

 

בקשה לשחרור צמחים ומוצרי צמחים ממסוף נהר הירדן.

 

למילוי ע"י היבואן או בא כוחו                                                                   רשימון מספר:   ______________

 

שם הטובין_________________  סוג אריזה_______  כמות אריזה _____  כמות/משקל תוצרת___________

 

שם הטובין_________________  סוג אריזה_______  כמות אריזה _____  כמות/משקל תוצרת___________

 

שם הטובין_________________  סוג אריזה_______  כמות אריזה _____  כמות/משקל תוצרת___________

 

הספק _________________ מדינה ________________ היבואן _________________ ע"מ ____________   

 

כתובת יבואן ___________________________________טלפון ____________ פקס ____________

 

שם עמילות המכס ________________________ טלפון ____________

כאשר רשיון הינו חד פעמי או בכמות מוגבלת יש להציג רשיון מקורי בלבד כולל טבלת הפחתת כמויות

 

לשימוש משרדי

תאריך קליטה _______________ שעת קליטה _______________ שעת התחלה _______________ שעת סיום ______________

 

המסמכים נבדקו ונמצאו   תקינים  לא תקינים

דיגום למעבדה סמן שם מעבדה

בדיקות זרעים כאשר נדגמת יותר ממכסת זרעים אחת – סמן את סך כל הבדיקות

מעבדה לזרעים   מיקרולאב   בקטוכם   אחר ____________       תשובות מעבדה תאריך הגעת תשובה

החלטת מפקח

שחרור מלא  שחרור חלק מהמשלוח   שחרור בהתחייבות   עיכוב   השמדה   החזרה לחו"ל

הערות והמשך טיפול ___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________  

__________________________________________________________________________________________________

       

       תאריך _______________  שם המפקח _______________ חתימה וחותמת _______________



 

 

 

 

يجب تعبئة النموذج باللغة العبرية. النموذج التالي المترجم للعربية مرفق لغايات التوضيح والترجمة ولا يجوز تعبئته بدلا من المنوذج الأصلي

 

دولة إسرائيل

وزارة الزراعة وتطوير القرية – خدمات حماية النباتات والرقابة

خدمة حَجْر النباتات، بِيت دَچان، هَكِرْياه هَحَكْلَئيت ص.ب 78 بيت دَچان 50250 هاتف: 9681588-03، فاكس: 9681571-03

مركز حَجْر النباتات – محطة نهر الأردن هاتف 6480362-04، فاكس 6482242-04

___________________________________________________________________________________________

 

بطاقة رقابة رقم ____/_______________

 

طلب تخليص نباتات ومواد نباتية من محطة نهر الأردن

يملؤه المستورِد أو وكيله رقم كشف الاستيراد: _________________

اسم البضاعة _____________________________ نوع العبوّة _______ عدد العبوّات ______ كميّة/وزن المحصول ___  

اسم البضاعة _____________________________ نوع العبوّة _______ عدد العبوّات ______ كميّة/وزن المحصول ___  

اسم البضاعة _____________________________ نوع العبوّة _______ عدد العبوّات ______ كميّة/وزن المحصول ___  

المورد ____________________________ الدولة _________________________